Aanvraag - Fietsenverzekering Safebike - Equinox

VEREISTE VOOR DE VERKRIJGING : 2 ART** SLOTEN

Fietsenverzekering *

Safebike nummer

Type aangevraagde verzekering *

Fiets gekocht bij

Voornaam & Naam *

Verzekerd in bedrijf

Telefoonnummer

Uw e-mailadres *

Postadres *

Merk van de fiets *

Type fiets *

Fietsmodel *

Verzekerd Bedrag *

Frame Nummer *

Batterijnummer *

N° slot ART2 - 1 *

N° slot ART2 - 2 *

Factuur(s) van aankoop *

Een kopie van dit formulier wordt u per e-mail toegestuurd *

Scheiding e-mailadressen met een komma.

Dien het verzoek in bij EQUINOX

Uw verzekeringsaanvraag is verzonden